Pourquoi la Sécu ne me rembourse pas ?

La CPAM s'engage à rembourser les soins sous 5 jours ouvrés dans le cas de l'utilisation de la carte Vitale. J'ai contacté le 1er juillet une première fois la CPAM via le site ameli. La réponse apportée était insatisfaisante : me demandant de poser ma question au bot la prochaine fois, alors que c'est justement le bot qui m'avait renvoyé vers l'espace d'échanges, et de vérifier mes coordonnées bancaires, alors que jusqu'ici je recevais très bien mes remboursements. Je renouvelle ma demande par le même moyen le 2 juillet. On me répond qu'il faut vérifier avec ma banque. Je contacte mon conseiller bancaire dans la foulée, qui me confirme qu'il n'y a aucune trace de ce virement et que le problème vient de la CPAM : c'est ce que je dis depuis le début! Une demande ne peut-elle donc pas être traitée tout de suite efficacement par la CPAM? Les agents qui ont répondu auraient pu tout de suite vérifier que le virement n'était pas revenu à la CPAM par exemple... En attendant je n'ai toujours pas reçu mon remboursement de soins et je perds mon temps à répéter ma demande. Compte tenu de votre message, et pour obtenir une réponse personnalisée, nous vous suggérons de prendre un rendez-vous téléphonique ou en agence directement depuis la page d'accueil de votre compte ameli dans la rubrique "Mon agenda" puis "Prendre un rendez-vous" pour faire le point sur le remboursement évoqué.

La Sécu ne prend pas en charge tous les frais médicaux. Certains soins et services sont systématiquement exclus de son champ d’intervention. L’Assurance maladie rembourse une partie des frais de santé en se basant sur un tarif de référence, mais elle ne couvre jamais les dépassements d’honoraires. Les médicaments jugés non essentiels ou à faible efficacité thérapeutique ne sont pas pris en charge. L’Assurance maladie ne rembourse pas les frais de confort qui améliorent le bien-être sans être essentiels pour la santé. Certains actes de prévention, sans prescription médicale, ne sont pas remboursés par la Sécu. Les médecines douces, comme l’ostéopathie, l’acupuncture, ou encore la naturopathie, bénéficient d’une popularité croissante, mais elles sont exclues du remboursement par la Sécurité sociale, sauf dans des cas particuliers. L’Assurance maladie rembourse 20 vaccins répertoriés sur une liste fixée par arrêté ministériel, mais des vaccins recommandés, voire obligatoires, pour partir dans certains pays étrangers ne sont pas pris en charge. Parmi les nombreux moyens de contraception, certains sont remboursables par la Sécu, d’autres ne le sont pas.

Vous avez consulté un professionnel ou reçu des soins non remboursés par l'Assurance Maladie. Il peut s'agir, parmi de nombreux exemples, de la consultation d'un ostéopathe ou encore de la pose d'un implant dentaire. Vous avez acheté des médicaments non remboursés, en raison de l'absence de service médical rendu ou de la non-reconnaissance de ce produit pharmaceutique par la Sécurité sociale. En cas de SMR faible ou modéré, par ailleurs, vous serez remboursé respectivement à hauteur de 15 % et 30 %. Vous avez consulté un professionnel de santé en dehors du parcours de soins coordonné, c'est-à-dire sans une orientation préalable par votre médecin traitant. Hormis certains cas particuliers comme les affections de longue durée ou le suivi d'une grossesse, la Sécurité sociale rembourse seulement un pourcentage de vos frais de santé. La consultation de votre médecin traitant, par exemple, est remboursée à hauteur de 70 % du tarif de base. Ce reste à charge du patient est appelé « ticket modérateur ». Une participation forfaitaire d'un montant de 2 € s'applique lors d'une consultation ou d'un acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste. En pratique, vous ne serez donc pas remboursé à 70 % du tarif de base, mais à 70 % moins 2 €. De nombreux professionnels de santé vous facturent des dépassements d'honoraires, c'est-à-dire un montant supérieur à celui du tarif de base de la Sécurité sociale. L'Assurance Maladie autorise et encadre ces dépassements, mais ne les prend jamais en charge. Vous devrez souscrire une mutuelle santé pour obtenir un meilleur remboursement.